<붙임1> 인권침해 신고서

접수일

20    .   .   .

담당자

(서명)

당사자

신고인

성명

생년월일

휴대폰 번호

이메일

대리인

※ 대리인이

신청하는 경우

성명

생년월일

휴대폰 번호

이메일

신고에 대한 피해당사자 동의 (□여 □부)

행위자

신    고

내    용

※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무

등을 기록합니다.

20   .   .   .

신고인            (서명 또는 인)

<개인정보 수집 및 이용에 관한 동의>

재단은 인권침해구제와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일	인권침해행위 신고사무 접수·처리·사후관리 서비스 제공	접수일로부터 3년 (종료일부터 5일 내 파기)

위 개인정보 항목의 수집․이용에 관한 동의는 인권침해 신고를 위해 필수적이므로

이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함  □ 동의하지 않음

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성명            (서명 또는 인)